{"id":10088,"date":"2012-04-02T22:21:30","date_gmt":"2012-04-02T20:21:30","guid":{"rendered":"http:\/\/www.lacanquotidien.fr\/blog\/?p=10088"},"modified":"2012-04-09T22:21:52","modified_gmt":"2012-04-09T20:21:52","slug":"chronique-deric-laurent-errements-de-la-has","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/lacanquotidien.fr\/blog\/2012\/04\/chronique-deric-laurent-errements-de-la-has\/","title":{"rendered":"CHRONIQUE d\u2019\u00c9ric Laurent – Errements de la HAS"},"content":{"rendered":"

CHRONIQUE d\u2019\u00c9ric Laurent <\/strong><\/span><\/h1>\n

Errements de la HAS<\/strong>\u00a0:<\/strong><\/span> ignorance des \u00e9tudes \u00e0 long terme et de la sexualit\u00e9, survalorisation de l\u2019ABA, non-reconnaissance de la p\u00e9dopsychiatrie<\/strong>.<\/strong><\/span><\/strong><\/h1>\n

\u00a0\"\"<\/a><\/strong><\/p>\n

U<\/strong>n Communiqu\u00e9 de la F\u00e9d\u00e9ration fran\u00e7aise de Psychiatrie-Conseil National professionnel de psychiatrie (FFP-CNPP), sign\u00e9 par sa pr\u00e9sidente actuelle, le Docteur Nicole Garret-Gloanec, les anciens pr\u00e9sidents et les pr\u00e9sidents d\u2019associations membres de ce Conseil, dat\u00e9 du 27 mars, r\u00e9pond \u00e0 la question\u00a0: \u00ab\u00a0Pourquoi la FFP-CNPP ne signe-t-elle, qu\u2019avec des r\u00e9serves majeures, la recommandation sur les interventions \u00e9ducatives et th\u00e9rapeutiques chez l\u2019enfant et l\u2019adolescent avec autisme\u00a0?<\/strong>\u00a0\u00bb. Ce communiqu\u00e9 vient \u00e0 la suite de la Conf\u00e9rence de presse qui avait suivi la publication de la recommandation, le 15 mars. La FFP-CNPP rassemble en son sein un tr\u00e8s grand nombre de soci\u00e9t\u00e9s scientifiques nationales et r\u00e9gionales (soit directement, soit par l\u2019interm\u00e9diaire de ses soci\u00e9t\u00e9s membres), tous les organismes agr\u00e9\u00e9s pour l\u2019EPP en psychiatrie par la HAS (sauf un)\u2026 La plupart des syndicats ont ralli\u00e9 la FFP-CNPP afin de mettre en place concr\u00e8tement ce CNPP, c’est-\u00e0-dire tous les syndicats de psychiatres lib\u00e9raux, la quasi-totalit\u00e9 des syndicats de psychiatres publics, le syndicat de psychiatres salari\u00e9s, soit 6 syndicats sur les 8 que compte la psychiatrie fran\u00e7aise. Comme on le voit, c\u2019est un conseil scientifique et syndical tr\u00e8s vaste. Parmi les anciens pr\u00e9sidents, on trouve aussi bien J.-F. Allilaire que H. Bokobza, H. Loo ou encore J. Garrabe et J-M Thurin. Le CNPP est en train de modifier ses statuts pour inclure en son sein les dissidents du CNQSP (Conseil National pour la Qualit\u00e9 des Soins en Psychiatrie) fond\u00e9 il y a deux ans. Lire ce communiqu\u00e9 permet de d\u00e9crypter ce qui guide l\u2019action d\u2019une organisation qui a vocation au consensus, face \u00e0 l\u2019offensive HAS.<\/p>\n

Il commence par \u00ab\u00a0saluer l\u2019ampleur du travail\u00a0\u00bb en<\/strong> s\u2019inqui\u00e9tant <\/strong>tout de m\u00eame des tentations de s\u00e9parer le champ de l\u2019autisme du champ de la pathologie<\/strong> g\u00e9n\u00e9rale<\/strong> avec les ph\u00e9nom\u00e8nes bien connus de type \u00ab\u00a0d\u00e9shabiller Pierre pour habiller Paul\u00a0\u00bb\u00a0: \u00ab\u00a0Nous rappelons la n\u00e9cessit\u00e9 de moyens ad\u00e9quats et de l\u2019\u00e9quit\u00e9 des soins pour l\u2019ensemble des enfants\/adolescents sans discrimination selon les pathologies\u00a0\u00bb.<\/p>\n

Les \u00ab\u00a0r\u00e9serves majeures\u00a0\u00bb <\/strong>sont essentiellement au nombre de trois. Elles portent d\u2019abord sur l\u2019extension de la notion d\u2019autisme retenue par la HAS \u00ab\u00a0avec des niveaux de gravit\u00e9 tr\u00e8s \u00e9tendus. Cette dimension extensive invalide la revendication du caract\u00e8re scientifique des \u00e9tudes, fait dispara\u00eetre la v\u00e9ritable complexit\u00e9 du th\u00e8me\u00a0\u00bb<\/strong>. La HAS n\u2019est pas le lit de Procuste, mais celui de Houdini. En \u00e9tendant le \u00ab\u00a0spectre\u00a0\u00bb, elle fait dispara\u00eetre l\u2019h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 de la cat\u00e9gorie.<\/p>\n

La seconde objection porte sur l\u2019utilisation d\u2019\u00e9tudes \u00ab\u00a0limit\u00e9es \u00e0 l\u2019analyse comportementale. Les approches fragment\u00e9es, dans une perspective de compensation du d\u00e9ficit et de notion d\u2019entra\u00eenement, sont survaloris\u00e9es avec une insuffisance de consid\u00e9ration de l\u2019aspect multifocal et multidimensionnel\u00a0\u00bb<\/strong>. On retrouve l\u00e0 le reproche plus g\u00e9n\u00e9ral du biais des preuves dans l\u2019Evidence Based Medecine<\/strong><\/em>. Les traitements fond\u00e9s sur une intervention simple, fragment\u00e9e, d\u00e9coup\u00e9e, sont toujours favoris\u00e9s au d\u00e9pend d\u2019interventions complexes, plus difficiles \u00e0 mesurer.<\/p>\n

Vient ensuite, un point d\u00e9cisif\u00a0: \u00ab\u00a0l\u2019absence de r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 la p\u00e9dopsychiatrie n\u00e9gligeant l\u2019inscription de la recommandation dans la r\u00e9alit\u00e9 fran\u00e7aise de la prise en charge des enfants autistes\u2026 La remise en cause, non explicit\u00e9e, <\/strong>dans le m\u00eame paragraphe, des approches psychanalytiques et de la psychoth\u00e9rapie institutionnelle proc\u00e9dant plus d\u2019une prise de position que d\u2019une analyse scientifique\u00a0\u00bb<\/strong>. Cette \u00ab\u00a0prise de position\u00a0\u00bb est une litote, trope habituel des vastes organisations. Bien entendu, la FFP a reconnu l\u2019intention de tout un clan qui cherche \u00e0 modifier radicalement la sp\u00e9cificit\u00e9 de la p\u00e9dopsychiatrie fran\u00e7aise, produit de son histoire. L\u2019hubris<\/em> de ce groupe est exprim\u00e9e avec nettet\u00e9 par Jean Cottraux\u00a0dans un autre contexte :\u00a0\u00ab\u00a0C\u2019est surtout le cas de la p\u00e9dopsychiatrie qui se trouve dans un \u00e9tat lamentable. Elle est totalement sous l\u2019emprise du terrorisme intellectuel de la psychanalyse.\u00a0\u00bb<\/p>\n

Face aux recommandations de la HAS, la FFP-CNPP r\u00e9pond par de modestes pr\u00e9conisations<\/strong>. Elle pr\u00e9conise une prise en charge \u00ab\u00a0multifocale, pluridisciplinaire<\/strong> s\u2019appuyant sur des th\u00e9ories et des pratiques diverses dont les neurosciences, les sciences cognitives, d\u00e9veloppementales, comportementales, et la psychanalyse dans une dimension int\u00e9grative\u00a0\u00bb. Au del\u00e0 de cet \u0153cum\u00e9nisme du multi,<\/em> tout le probl\u00e8me du conflit se d\u00e9porte vers la recherche de cette \u00ab\u00a0dimension int\u00e9grative\u00a0\u00bb qui reste \u00e0 d\u00e9finir<\/strong>. Dans ce communiqu\u00e9,\u00a0 cette dimension est d\u00e9finie comme ce qui peut se mesurer d\u2019une approche pluridisciplinaire et multifocale. C\u2019est pourquoi elle insiste sur la n\u00e9cessit\u00e9 d\u2019inclure dans les \u00e9tudes \u00ab\u00a0des recherches cliniques longitudinales \u00e0 partir d\u2019\u00e9tudes approfondies de cas\u00a0\u00bb et la prise en compte \u00ab\u00a0des r\u00e9sultats de la recherche men\u00e9e par la FFP-CNPP en collaboration avec l\u2019Inserm sur les psychoth\u00e9rapies d\u2019enfants autistes\u00a0\u00bb. Un appui \u00e0 la recherche de Pierre Delion sur le Packing dans certaines indications pr\u00e9cises est formul\u00e9. Le probl\u00e8me, bien s\u00fbr, est que les \u00ab\u00a0pouvoirs publics\u00a0\u00bb ainsi sollicit\u00e9s, tant que leur voix est celle de la HAS, ne veulent pr\u00e9cis\u00e9ment rien savoir de ce qui ne permet pas de mettre au pas la p\u00e9dopsychiatrie fran\u00e7aise. Tout ce qui pourrait soutenir le bien-fond\u00e9 des pratiques actuelles et faire appara\u00eetre leur efficacit\u00e9 doit \u00eatre \u00e9cart\u00e9 pour seulement retenir ce qui d\u00e9nigre et affaiblit<\/strong>. Comme il n\u2019y a, par d\u00e9finition, pas d\u2019\u00e9tudes du NIMH am\u00e9ricain ou du NICE anglais qui valoriseraient la p\u00e9dopsychiatrie fran\u00e7aise, on pourra continuer ainsi \u00e0 jouer du \u00ab\u00a0retard fran\u00e7ais\u00a0\u00bb. Actuellement, aucune \u00e9tude de longue dur\u00e9e portant sur l\u2019efficacit\u00e9 des psychoth\u00e9rapies n\u2019est envisag\u00e9e dans ces pays en raison des restrictions massives de cr\u00e9dit<\/strong>. Dans ce contexte, on peut douter que la demande de la FFP, adress\u00e9e \u00ab\u00a0aux ministres concern\u00e9s, aux pouvoirs publics et aux responsables institutionnels, d\u2019avoir publiquement un discours fond\u00e9 sur une connaissance des structures officielles de la p\u00e9dopsychiatrie et m\u00e9dico-sociales\u00a0\u00bb, sera exauc\u00e9e.<\/p>\n

Une \u00ab\u00a0lettre ouverte au pr\u00e9sident de la HAS\u00a0\u00bb a \u00e9t\u00e9 aussi rendue publique cette semaine<\/strong>. Elle est \u00e9crite par le m\u00e9decin directeur du Centre Fran\u00e7oise Gr\u00e9my et de l\u2019Unit\u00e9 Mobile pour les situations complexes en Autisme et TED de Paris, de l\u2019Association l\u2019Elan retrouv\u00e9, Mo\u00efse Assouline<\/strong>. L\u2019importance du p\u00f4le autisme de cette association va au-del\u00e0 de la centaine de places en h\u00f4pitaux de jour dont elle dispose en r\u00e9gion parisienne. Ce p\u00f4le \u00ab\u00a0a anticip\u00e9, et dans certains domaines va au-del\u00e0 des recommandations qui ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9es\u00a0\u00bb. Il incarne<\/strong> en cela le bon exemple auquel la HAS faisait r\u00e9f\u00e9rence<\/strong>. Le repr\u00e9sentant de ce p\u00f4le autisme a particip\u00e9 \u00e0 toutes les \u00e9laborations de la politique de sant\u00e9 sur l\u2019autisme depuis 20 ans. Depuis l\u2019existence du \u00ab\u00a0Comit\u00e9 national autisme\u00a0\u00bb (CNA), il y participe intuitu personae\u00a0<\/em>depuis 2007. C\u2019est donc \u00e0 titre personnel que ce membre \u00e9minent du CNA s\u2019exprime. Il souligne dans une premi\u00e8re partie que la recommandation est une \u00ab\u00a0avanc\u00e9e r\u00e9elle\u00a0\u00bb pour une raison juridique. Elle met au centre du soin non pas l\u2019int\u00e9r\u00eat des institutions mais celui de l\u2019enfant autiste<\/strong>. Il conna\u00eet de l\u2019int\u00e9rieur l\u2019\u00e9chec de la mise en place \u00ab\u00a0de r\u00e9seaux gradu\u00e9s et coordonn\u00e9s articulant les soutiens soignants, m\u00e9dico-sociaux et scolaires dans tout le pays\u2026 la coordination reste entrav\u00e9e par le poids des cultures de service, les cloisonnements de comp\u00e9tences professionnelles et des rivalit\u00e9s de bureaux\u00a0\u00bb. Il se r\u00e9jouit donc de la volont\u00e9 de faire exister un nouveau droit\u00a0: \u00ab\u00a0le droit de la personne autiste \u00e0 un parcours coordonn\u00e9\u00a0\u00bb, avant tout accord institutionnel. C\u2019est, dit-il, \u00ab\u00a0le point fort de la recommandation et la raison de (son) approbation\u00a0\u00bb. On pourrait objecter que si l\u2019effet produit est le m\u00eame que celui qui a eu lieu lorsque l\u2019enfant a \u00e9t\u00e9 mis \u00ab\u00a0au centre\u00a0\u00bb du projet scolaire, nous ne sommes pas au bout de nos peines.<\/p>\n

Il d\u00e9nonce ensuite la simplification abusive qui consiste \u00e0 donner une domination \u00e0 la perspective \u00e9ducative et comportementaliste ABA. Elle produit de l\u2019exclusion\u00a0: \u00ab\u00a0Contrairement \u00e0 ce qui est sugg\u00e9r\u00e9 dans la recommandation, le comportementalisme rencontre les m\u00eames difficult\u00e9s que les autres approches. Un IME exp\u00e9rimental ABA a pu appeler les pompiers pour exclure vers son domicile un enfant de huit ans. R\u00e9quisitionn\u00e9, il a demand\u00e9 l\u2019aide de la p\u00e9dopsychiatrie pour pouvoir le r\u00e9int\u00e9grer\u2026 et il y a des adultes entre 20 et 30 ans qui, bien que n\u2019ayant connu que des prises en charge comportementales depuis l\u2019enfance, sont exclus d\u00e9finitivement de leur propre centre<\/strong>\u00a0\u00bb. C\u2019est pourquoi il demande l\u2019introduction d\u2019un nouveau droit qu\u2019il appelle bizarrement \u00ab\u00a0droit au retour\u00a0\u00bb, qui prot\u00e8gerait le principe du service public du soin, et la mission de la p\u00e9dopsychiatrie. Ce que ne prend pas en compte l\u2019exigence \u00e9ducative.<\/p>\n

Il s\u2019oppose aussi \u00e0 la \u00ab\u00a0recommandation explicite de punitions comme m\u00e9thodes comportementales dont la validit\u00e9 serait \u00ab\u00a0solide\u00a0\u00bb et \u00ab\u00a0robuste\u00a0\u00bb, <\/strong>malgr\u00e9 le nombre infimes de cas \u00e9tudi\u00e9s, l\u2019absence de groupes t\u00e9moins et d\u2019observations de longue dur\u00e9e\u00a0\u00bb\u00a0et la \u00ab\u00a0valorisation sans mesure de l\u2019ABA\u00a0\u00bb<\/strong> ; et aussi \u00e0 la \u00ab\u00a0seule mention des SESSAD comme soutien \u00e0 la scolarisation des jeunes autistes\u00a0\u00bb, alors qu\u2019une \u00ab\u00a0proportion importante des h\u00f4pitaux de jour et IME font cet accompagnement en classe ordinaire pour de bien plus nombreux enfants\u00a0\u00bb. Il est ensuite \u00ab\u00a0stup\u00e9fi\u00e9\u00a0\u00bb par la \u00ab\u00a0timidit\u00e9\u00a0\u00bb voire \u00ab\u00a0l\u2019indigence\u00a0\u00bb de la recommandation devant la question de la sexualit\u00e9 des jeunes autistes. \u00ab\u00a0Cette indigence de la recommandation n\u2019est sans doute pas sans rapport avec la disqualification que l\u2019HAS a voulu exprimer pour la psychanalyse \u00ab\u00a0comme prise en charge de l\u2019autisme\u00a0\u00bb. Il demande <\/strong>donc que la HAS \u00ab\u00a0surmonte dans son comit\u00e9 de r\u00e9daction une alliance dogmatique et arri\u00e9r\u00e9e entre quelques parents intraitables et des scientifiques qui semblent avoir peur du sexe<\/strong>\u00a0\u00bb.<\/p>\n

Il conclut sur \u00ab\u00a0l\u2019erreur m\u00e9thodologique s\u00e9rieuse\u00a0\u00bb de la HAS. Elle a \u00ab\u00a0confondu le rapport aux protocoles (l\u2019intention de mesurer, la description des proc\u00e9dures et la mise en \u0153uvre des observations) avec les r\u00e9sultats cliniques, souvent indigents<\/strong>\u00a0\u00bb. Dans les termes de Michel Houellebecq, la HAS confond la carte avec le territoire. Si l\u2019on suit le diagnostic du romancier, elle n\u2019est pas la seule dans ce cas. Ce n\u2019est pas une raison suffisante pour accepter les monstres que le sommeil de la raison engendre.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

CHRONIQUE d\u2019\u00c9ric Laurent Errements de la HAS\u00a0: ignorance des \u00e9tudes \u00e0 long terme et de la sexualit\u00e9, survalorisation de l\u2019ABA, non-reconnaissance de la p\u00e9dopsychiatrie. <\/p>\n

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